كيف تحدث الأخطاء؟ (2)

مخطط  السبب الأثر ( مخطط عظم السمكة )  

Cause and Effect diagram(fishbone diagram )

تستخدم هذه الأداة بشكل واسع لاستكشاف وتحديد جذور الأسباب المتوقعة لخطأ أو مشكلة أو ظاهرة أو حدث ما، يمكن استخدامها كأداة لتنظيم العصف ذهني عند البحث عن أسباب وجذور مشكلة معينة ومحاولة معرفة تأثير هذه الأسباب في ظهور المشكلة أو الحالة موضع الدراسة، قدمت بواسطة العالم الياباني إيشيكاوا  في ستينيات القرن الماضي وتتميز بالسهولة والوضوح. 

خطوات استخدام مخطط عظم السمكة 
 

1          على المساحة المعدة للرسم ارسم شكلا في إحدى الناحيتين  بحيث يكون رأس السمكة ويمثل المشكلة أو الحالة التي تتم دراستها.

2      ارسم خطاً مستقيماً يمتد خارج الرأس ويمتد إلى الناحية الأخرى من مساحة الرسم بمايشبه العمود الفقري للسمكة.

3        ارسم خطوطاً جانبية تتفرع عن خط العمود الفقري من الجانبين، يمثل كل خط جانبي سبباً رئيسياً أو تصنيفاً يجمع مجموعة من الأسباب التي أدت إلى ظهور المشكلة أو الحالة التي تجري دراستها على سبيل المثال ( أسباب تتعلق بالخطة، أسباب تتعلق بالعاملين ، أسباب تكنولوجية، عوامل خارجية بيئية ، عوامل خارجية تتعلق بالأنظمة 2، وهكذا...).

4 اجمع كل مايمكنك التفكير فيه كأسباب للمشكلة ودون كلاً منها تحت السبب أو التصنيف الرئيسي الذي يجمعها، ولزيادة الفعالية يمكن لمجموعة من الأفراد القيام بعصف ذهني لاستخراج واستكشاف مايمكن اعتباره كسبب للمشكلة .

5     قم بتحليل كل سبب رئيسي وما يتعلق به من أسباب فرعية وراجع الحالات السابقة التي رصدت فيها المشكلة وافترض سيناريوهات مختلفة لمحاولة استكشاف المزيد وتحديد أسباب أكثر أو تجزئتها أو دمجها حتى تشعر أنه تمت تغطية جذور ومسببات المشكلة وإيضاح أسبابها المستقلة التي تؤدي متى ماحدثت إلى ظهور الحالة.

نموذج1: مخطط السبب- الأثر ( مخطط عظم السمكة).

أمثلة عملية لاستخدام مخطط السبب-الأثر : 

مثال 1 : أقامت جمعية محلية مهتمة بصحة السكان برنامجاً للصحة العامة يستهدف الأفراد البالغين في المجتمع المحلي يتم فيه عقد مقابلات بين الممارسين الصحيين والجمهور وعمل فحوصات عامة والتوعية ببعض الأخطار الصحية ويلزم كافة السكان المسجلين بحضور البرنامج وإتمامه.

لاحظ المنظمون تزايد حالات الغياب عن البرنامج من الأفراد المسجلين ويرغبون في معرفة أسباب ذلك لإيجاد الحلول لها.

مثال2 : لاحظت إحدى الشركات انخفاض الطلب على أحد منتجاتها برغم عدم وجود منتجات منافسة وعند إجراء استقصاء ميداني تبين أن هناك تدني في مستوى رضا الزبون يتفاقم شيئاً فشيئاً ، واجتمع مدراء الأقسام ومشرفو الأقسام الفنية لمحاولة معرفة أسباب ذلك.

مثال3: لاحظ المدير الإداري مؤخراً ازدياد حالات إخفاق الموظفين في إدارته في تسليم التقارير المطلوبة منهم على الموعد ما أدى إلى اخفاض إنتاجية القسم والتعثر في الوفاء بمتطلبات الإدارة العليا فعقد اجتماعاً مع موظفيه لمناقشة أسباب ذلك ومعرفة العوامل المؤدية لتكرار ذلك بصورة مستمرة رغم علمهم بما هو مطلوب منهم.

نموذج2: التقسيمات الرئيسية للأسباب وما يندرج تحتها.

كتابة التقارير الفنية عن المشكلات

أحياناً ولدواعي التخصص يحتاج المدير إلى تقديم على تقرير بالخطأ أو المشكلة ومسبباتها مع توصية للمسؤول

بمرئيات المطلع على المشكلة  أو القسم المختص بالحلول الممكنة ومقترحاته لآلية حلها

وقد يتطلب الأمر في بعض الحالات إعادة صياغة النتيجة التي تم التوصل إليها لتتمكن الإدارة أو الأقسام ذات العلاقة من تقييم الوضع الراهن والتنسيق بين مختلف الأقسام المشاركة في عملية الحل أو لتهيئة البيئة المناسبة لتطبيقه، التقارير من هذا النوع تتميز بكونها مربوطة في الغالب بالأهداف العامة للكيان أو المنشأة وتتفادى أو تقلل من المصطلحات الفنية الدقيقة التي لا يفهمها بدقة إلا المتخصصون إلى أضيق الحدود مع إبقاء مفاتيح يمكن للمطلعين على التقرير الرجوع إليها أو طلب مزيد مشورة فيما يتعلق بها، كما يتم عادة إرفاق مذكرات شارحة أو ملاحق توضيحية لأغراض مرجعية أو توضيحية.

تكمن أهمية هذه التقارير النوعية أنها الأساس الذي يبنى عليه توجه الإدارة وتعبر بصورة مبسطة عن لب وجوهر المشكلة مع تحديد الوزن المعطى لها من ناحية الأهمية أو الخطورة استناداً إلى منظومة أهداف الفريق والمؤسسة. 

ليست هناك صيغة موحدة لمثل هذه التقارير إلا أنها تحتوي على توصيف للمشكلة والوضع الراهن والأسباب التي تم التوصل إليها والحلول المقترحة إن تم طلبها وملاحظات حول شروط التطبيق للحل ومتطلباته، فيما يلي نموذج مقترح لتقرير فني متعلق بمشكلة مع توصية بالحلو المقترحة :